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La importancia de la gestión activa tras la intervención de la frenectomía

Publicado el sábado, 17 de marzo de 2018. Revisado el martes, 20 de marzo de 2018.
Autor: Bobby Ghahery

Uno de los temas de discusión más comunes sobre el corte del frenillo lingual/labial es el de la reconstrucción de la herida, cuando las díadas presentan breves periodos de resolución de los síntomas antes de que el progreso retroceda y vuelvan los mismos problemas de lactancia materna. En este documento explicaré los principios de la liberación completa de la lengua o labio, la biología de la cicatrización de las heridas y la necesidad de gestionar activamente una herida para prevenir las cicatrices.

Heridas de frenectomía

Una intervención adecuada en el labio o lengua dará lugar a una liberación completa de la tensión causada por un frenillo tirante. La mejor manera de saber si la liberación se ha realizado con éxito es observar la forma de la herida. En las frenectomías linguales, la herida de una liberación completa tendrá forma de diamante. De lo contrario, la intervención no habrá liberado totalmente la tensión. En el labio superior, debe notarse que la parte central está completamente relajada y que el frenillo queda suprimido de la línea de la encía en su totalidad. Si solo se realiza un pequeño corte en el frenillo del labio o en el de la lengua, habrá poca o ninguna posibilidad de mejoría por la propia limitación del corte. En la misma línea, si la intervención inicial es incompleta, al formarse el tejido cicatrizal no se reconstruye la herida si no que queda abierta de forma incompleta. Esta reconstrucción patológica difiere de la adhesión típica que podemos observar cuando la lengua o labio cicatrizan con normalidad. Debemos aspirar a que el tejido quede más flexible y cómodo que antes de la intervención.

La herida lingual es más compleja. En primer lugar, simplemente cortar un frenillo anterior hace poco por la mejora de la función de la lengua en lo que se refiere a la lactancia. Siempre hay un componente submucoso posterior en el frenillo que también necesita ser liberado. Si la intervención no llega hasta atrás y solo se libera la parte anterior del frenillo, no habrá herida bajo la lengua. Debe haber una herida en forma de diamante para que el frenillo sublingual quede completamente liberado. Si la intervención es incompleta, la elasticidad es irrelevante porque la herida es mínima y la cicatrización también. El problema permanece porque la tensión del frenillo posterior sigue ahí y la función no mejora. Lo que necesitamos es una intervención que libere la tensión por completo y que no permita que se vuelva a adherir. Esto solo se puede lograr ampliando el corte.

Principios de la cicatrización de heridas

Aunque algunos principios de la cicatrización de heridas se aplican tanto a las heridas de la boca como a las de la piel, las lesiones orales poseen ciertas características concretas. La mejor descripción de las mismas podemos encontrarla en el libro “Oral Wound Healing” de Hannu Larjava (2012). Una herida experimenta cambios específicos y predecibles en su intento de cicatrización. En las siguientes 24 horas a su aparición, los bordes de la herida comienzan a migrar hacia el centro tratando de crear una especie de cremallera con una capa de membrana mucosa. Esta migración es facilitada por la armadura que se forma sobre la herida (de color blanco u amarillo, que podemos apreciar cuando una herida oral se está curando). Al mismo tiempo, el tejido granular comienza a tapar la herida. El tejido granular sirve para formar el tejido conectivo que refuerza la herida, mediante la provisión de nuevos vasos sanguíneos en el área y la formación de una matriz de fibras que da lugar a la cicatriz. La maduración de la herida puede llevar meses. Durante ese tiempo, la herida va disminuyendo a medida que las fibras cicatrizales se van organizando.

¿Qué sucede en los frenillos linguales y labiales? Cuando creamos esta herida en la boca para tratar de liberar un frenillo, la boca intentará cerrarla. En caso de frenillo lingual y labial, queremos que las heridas curen en una formación abierta en lugar de juntarse de nuevo para cerrarse. Es importante traducir esta progresión esperada de cicatrización en señales visibles. Los desbloqueos del labio curan extremadamente bien, pero no les ocurre lo mismo a los sublinguales. Aún así, es importante saber que habrá un nuevo tejido conectando el labio a la encía, y que es parte de la cicatrización normal del labio. En cuanto a la lengua, en los primeros 5-7 días después de la frenectomía la herida será blanda y presentará buena movilidad. A medida que pase el tiempo, el diamante bajo la lengua comenzará a contraerse y quedará rígido. Normalmente esto ocurre entre los días 10-21 posteriores a la intervención. El tejido cicatrizal del diamante se irá aflojando a partir del día 21, aunque puede tardar meses en ablandarse y curarse por completo.

Curación horizontal y vertical

Recuerda que, una vez que se crea una herida abierta en la boca, el cuerpo intentará cerrarla hacia su centro. Como resultado, el labio tratará de replegarse hacia abajo, hacia la línea de la encía, y la lengua tratará de hacerlo hacia atrás, hasta el suelo de la boca. El truco para conseguir unos resultados óptimos consiste en intentar guiar el tejido a través de estiramientos adecuados, de modo que se cure maximizando el movimiento vertical. El movimiento vertical es esencial para que el labio pueda rebordear hacia arriba y, sobre todo, para que la lengua pueda realizar un movimiento ascendente hacia el paladar logrando el cierre necesario para generar el vacío.

Herramientas y técnicas

Que yo sepa, no se han publicado estudios que demuestren mejores resultados en cuanto a la cicatrización de las heridas al usar una técnica o instrumento quirúrgico concreto. Algunos estudios apuntan a los beneficios potenciales del láser en contexto de laboratorio o en investigación con animales, pero hasta ahora no existen estudios con humanos que evidencien diferencias. Por tanto, conviene tener claro que no importa qué herramientas se usen en la intervención. Lo importante es la profundidad de la liberación; una liberación óptima con su correspondiente herida en forma de diamante necesita flexibilidad con independencia de qué instrumento se usó para el corte.

¿Por qué algunas heridas evolucionan mal y producen una cicatrización inflexible? Existen varias razones:

  • 1. La liberación fue inadecuada desde el principio, de forma que la cicatriz se forma sobre tejido inmóvil.
  • 2. Mala adherencia a los protocolos de estiramiento de heridas.
  • 3. Técnica quirúrgica deficiente: corte demasiado profundo (daño muscular) y estimulación de una respuesta inflamatoria más severa.
  • 4. Ejecución deficiente con demasiada energía, por parte de un técnico de láser mal capacitado que convierte un procedimiento de 45 segundos en una exposición mucho más larga o con el láser mal ajustado.
  • 5. Tendencia de cicatrización inherente al paciente.

Aunque el éxito de la intervención no depende de la herramienta empleada, según mi experiencia, la cauterización eléctrica provoca más daños colaterales (en comparación con las tijeras), causando más cicatrices. Siempre hay excepciones a la regla, por lo que es importante elegir al profesional adecuado.

El abordaje más conveniente para revisar el frenillo lingual / labial incluye:

  • 1. Una IBCLC, que ayude a lograr un mejor agarre y posición, así como a mejorar las habilidades de succión.
  • 2. Un terapeuta, que ayude a resolver la tensión muscular que inhibe el cierre, así como a mejorar la cicatrización adecuada de las heridas.
  • 3. Un operario, que realice la herida adecuada y gestione la curación de forma que la movilidad del labio y/o la lengua sea maximizada.

Este enfoque multidisciplinario es la clave para el éxito en la recuperación de los problemas de lactancia.


Sobre Bobby Ghahery
El Dr. Bobby Ghaheri es otorrinolaringólogo y cirujano, y es uno de los pioneros en el tratamiento de frenillos mediante láser.

Documentos de Bobby Ghahery publicados en Crianza Natural

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